附1
以新增证券为基础的中国存托凭证发行登记表
Registration form for Issuance of Chinese Depositary Receipt
| 一、境外基础证券发行人基本信息（中国存托凭证核准后发行结束前填写）I. Summary of the Issuer of the Underlying Offshore Securities (to be filled out after CSRC has granted the approval while before the completion of issuance & listing) | |||||||||||
| 机构名称 Name of Issuer | 中文 | ||||||||||
| English | |||||||||||
| 机构注册地 Domicile of Incorporation | 中文 | 特殊机构赋码 Special Institutional Code | 全球法人机构识别编码（如有）（Legal Entity Identifier）(if have) | ||||||||
| English | |||||||||||
| 境外基础证券上市交易所（如有）（Listed Exchange of Underlying Offshore Securities）(if have) | |||||||||||
| 境内主承销商 Onshore Lead Underwriter | 金融机构标识码 Financial Institutions Identification Code | ||||||||||
| 存托人 Depositary | 金融机构标识码/组织机构代码 Financial Institutions Identification Code/Organization Code | ||||||||||
| 境外托管人Custodian | 中文 | ||||||||||
| English | |||||||||||
| 二、中国存托凭证发行信息（发行结束后填写）II. Issuance Information of the Chinese Depositary Receipt(to be filled out when the issuance is completed) | |||||||||||
| 存托凭证名称 Name of securities investment license | 批文号
Approval No. | ||||||||||
| 发行上市类型 Type of Issuance & Listing | 交易所公开□ 交易所非公开□场外□ Publicly Issued On the Exchange□
Non-publicly Issued On the Exchange□ OTC□ | 用于创设的境外基础证券数量
Number of Underlying Securities | |||||||||
| 境外发行人基础证券发行（所在）地 Issuance Place of the Underlying Offshore Securities | 占发行人境外基础证券比例（%）Percentage of the Total Offshore Underlying Securities（%） | 存托凭证发行上市规模（人民币/元） Offering Size of the CDR（RMB） | |||||||||
| 每股存托凭证代表基础证券份额Number of Underlying Shares Represented by Each CDR | 每股存托凭证发行价格（人民币/元） Offering Price（per CDR）（RMB） | 发行上市日期
Issuance & Listing Date（YYYY-MM-DD） | |||||||||
| 拟留存境内金额Proposed Amount to be Retained for Domestic Use | 拟汇出境外金额Proposed Amount to be Remitted Abroad | 其中拟购汇金额
Proposed Amount to Purchase Foreign Exchange | |||||||||
| 本机构承诺上述所填写内容及所附材料真实、准确、无虚假信息，并承诺严格按照外汇管理规定开展相关业务，接受外汇局监督、管理和检查。We declare that the information on this form and material attached is true, correct and without any false statement, we further certify that we shall strictly follow the foreign exchange regulations to carry out related business, and accept the administration, supervision and inspection by SAFE.
境外基础证券发行人（签章）Issuer （Authorized Signature）： 年 月 日 (YYYY-MM-DD) | |||||||||||
附2
存托凭证相关账户收支范围
中国存托凭证相关账户收支：
| 开户主体 | 账户 | 收支范围 |
| 境外基础证券发行人 | 募集资金专用账户（人民币/外汇） | 收入：1.发行中国存托凭证募集资金划入；2.境外汇入相关税费、手续费的资金；3.募集资金专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；4.账户利息收入；5.中国存托凭证持有人参与配股的资金划入；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他收入。
支出：1.发行中国存托凭证募集资金汇出境外；2.募集资金符合相关规定在境内使用划转；3.支付或结汇支付相关税费、手续费；4.募集资金专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；5.中国存托凭证持有人参与配股的资金汇出；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他支出。 |
| 中国存托凭证境内存托人 | 中国存托凭证存托业务专用账户（人民币/外汇） | 收入：1.股息红利资金汇入；2.账户利息收入；3.中国存托凭证持有人参与配股的资金划入；4.中国存托凭证暂停或终止上市相关资金汇入；5.中国存托凭证存托业务专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他收入。
支出：1.划出股息红利资金；2.支付或结汇支付相关税费、手续费；3.中国存托凭证持有人参与配股的资金汇出；4.中国存托凭证暂停或终止上市相关资金划出；5.中国存托凭证存托业务专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他支出。 |
| 中国存托凭证境内转换机构 | 中国存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇） | 收入：1.境内划入用于购买境外基础证券及符合规定的投资品种的资金； 2.卖出境外基础证券或衍生品的资金汇入；3.账户利息收入；4.中国存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；5.股息红利资金汇入；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他收入。
支出：1.境外基础证券交易相关资金汇出；2. 买卖符合规定的投资品种资金支出； 3.支付或结汇支付相关税费、手续费；4.中国存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；5.股息红利资金划出；6.交易剩余资金划回境内相关账户；7.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他支出。 |
★ 相关专用账户（人民币或/和外汇）内资金的结汇、购汇应符合现行外汇管理规定，具有真实交易背景。
境外存托凭证相关账户收支：
| 境外存托凭证境外转换机构 | 境外存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇） | 收入：1.境外汇入用于购买境内基础证券及符合规定的投资品种的资金；2.境外汇入相关税费、手续费的资金；3.卖出境内基础证券或监管机构认可的其他投资品种的资金划入；4.境外存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；5.股息红利资金收入；6.账户利息收入；7.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他收入。
支出：1.境内划出用于基础证券交易及买卖符合规定的投资品种的资金；2.支付或结汇支付相关税费、手续费；3. 境外存托凭证跨境转换专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；4.股息红利资金汇出；5.交易剩余资金向境外相关账户汇出；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他支出。 |
| 境外存托凭证境外存托人 | 境外存托凭证存托业务专用账户（人民币/外汇） | 收入：1.股息红利资金划入；2.账户利息收入；3.境外存托凭证持有人参与配股的资金汇入；4.境外存托凭证暂停或终止上市相关资金划入；5.境外存托凭证存托业务专用账户（人民币/外汇）结汇、购汇后相互划转的资金；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他收入。
支出： 1.汇出股息红利资金；2.支付或结汇支付相关税费、手续费；3. 境外存托凭证持有人参与配股的资金划出；4.境外存托凭证暂停或终止上市相关资金汇出；5.境外存托凭证存托业务专用账户（外汇/人民币）结汇、购汇后相互划转的资金；6.中国人民银行、国家外汇管理局规定的其他支出。 |
★ 相关专用账户（外汇或/和人民币）内资金的结汇、购汇应符合现行外汇管理规定，具有真实交易背景。
附3
账户信息报送规范：
| 开户主体 | 账户 | 应选择的账户性质代码与名称 | 账户开户、销户信息中“外汇局批件号/备案表号/业务编号”栏位填报内容 |
| 境外基础证券发行人 | 募集资金专用账户（外汇/人民币） | 3400/境外机构/个人境内账户 | 业务编号 |
| 境内基础证券发行人 | 境外上市专用账户 | 2404/境外上市首发/增发境内专户 | 27（首发）或28（增发）开头的业务编号 |
| 中国存托凭证境内存托人 | 中国存托凭证存托业务专用账户（外汇/人民币） | 2499/资本项目-其他资本项目专用外汇账户 | N/A |
| 境外存托凭证境外存托人 | 境外存托凭证存托业务专用账户（外汇/人民币） | 3400/境外机构/个人境内账户 | N/A |
| 中国存托凭证境内转换机构 | 中国存托凭证跨境转换专用账户（外汇/人民币） | 2418/资本项目-非银行金融机构自有资金账户 | 67开头的业务编号 |
| 境外存托凭证境外转换机构 | 境外存托凭证跨境转换专用账户（外汇/人民币） | 3400/境外机构/个人境内账户 | 68开头的业务编号 |
跨境收支/境内划转/账户内结售汇信息报送规范：
| 业务名称 | 业务内容 | 报送数据类型 | 相关凭证中“外汇局批件号/备案表号/业务编号”栏位填报内容 | 业务编号前两位 |
| 以新增证券为基础发行中国存托凭证 | 募集资金（含配股）进入募集资金专用账户 | 跨境收支 | N/A | |
| 从募集资金专用账户（购汇）汇出（含配股） | 跨境收支 | 业务编号 | 66 | |
| 以新增证券为基础发行境外存托凭证 | 募集资金（含配股）进入境外上市专用账户 | 跨境收支 | 业务编号 | 27（首发）或28（增发）开头的业务编号 |
| 从境外上市专用账户结汇 | 账户内结售汇 | 业务编号 | 27（首发）或28（增发）开头的业务编号 | |
| 境内转换机构买卖境外发行人基础证券 | 从中国存托凭证跨境转换专用账户汇出 | 跨境收支 | 业务编号 | 67 |
| 境外汇入中国存托凭证跨境转换专用账户 | 跨境收支 | 业务编号 | 67 | |
| 从中国存托凭证跨境转换专用账户结汇 | 账户内结售汇 | 业务编号 | 67 | |
| 购汇进入中国存托凭证跨境转换专用账户 | 账户内结售汇 | 业务编号 | 67 | |
| 境外转换机构买卖境内发行人基础证券 | 境外汇入境外存托凭证跨境转换专用账户 | 跨境收支 | 业务编号 | 68 |
| 从境外存托凭证跨境转换专用账户汇出 | 跨境收支 | 业务编号 | 68 | |
| 从境外存托凭证跨境转换专用账户结汇 | 账户内结售汇 | 业务编号 | 68 | |
| 购汇进入境外存托凭证跨境转换专用账户 | 账户内结售汇 | 业务编号 | 68 | |
| 中国存托凭证分红、派息、配股 | 境外汇入中国存托凭证存托业务专用账户 | 跨境收支 | N/A | |
| 从中国存托凭证存托业务专用账户汇出境外 | 跨境收支 | N/A | ||
| 从中国存托凭证存托业务专用账户结汇 | 账户内结售汇 | N/A |
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